Les actes dentaires ne sont que partiellement pris en charge par la Sécurité sociale, quand certains ne le sont pas du tout. Dans ce cadre, notre objectif est d’aborder les questions que vous nous posez le plus fréquemment.
Lorsque les soins dentaires sont pris en charge par la Sécurité Sociale, celle-ci fixe une base de remboursement. La différence entre cette base et les prix pratiqués par les dentistes et chirurgiens-dentistes sont souvent très importantes. Sauf exceptions, la Sécurité Sociale prend en charge 70 % de la base de remboursement qu’elle a fixé.
Les prothèses dentaires sont également prises en charge à hauteur de 70 % du tarif de base fixé par la Sécurité sociale. Les montants facturés par les dentistes étant plus élevés que les remboursements de la Sécurité sociale, la Mutuelle complète en totalité ou partiellement le remboursement.
Les traitements pour soigner les maladies parodontales (parodontologie) ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, à l’exception de 4 actes de parodontologie qui sont remboursés à 70% du tarif de convention.
Attention, les bases de remboursements de la Sécurité Sociale sont diminuées de manière significative si le professionnel de santé n’est pas conventionné.
La remise d’un devis par le professionnel de santé est obligatoire avant tout démarrage d’un traitement dentaire. Le devis doit obligatoirement inclure une estimation des soins avec le dispositif 100% santé.
De votre côté, n’hésitez pas à transmettre votre devis à la Mutuelle pour connaître l’estimation de remboursement ainsi que votre reste à charge. Pour ce faire, nous vous invitons à nous transmettre le document dans son intégralité fourni par votre professionnel de santé
Si vous souhaitez éviter un reste à charge trop important, vous pouvez demander à bénéficier de l’offre 100% Santé (renseignez-vous auprès de votre dentiste).
Focus sur les soins et prothèses pris en charge par la Sécurité sociale
Nos adhérents demandent souvent la différence entre prothèses dentaires fixes et amovibles.
Les différentes prothèses dentaires fixes qui sont fixées dans la bouche sont les suivantes :
- La couronne, qui remplace une dent en prenant appui sur sa racine. Elle peut être en métal ou en céramique.
- Le bridge, qui remplace une ou plusieurs dents absentes en prenant appui sur les dents voisines.
- L’onlay, qui vise à reconstituer la partie abîmée d’une dent, est une prothèse dentaire qui vient directement se superposer sur la dent abîmée pour la protéger. Il peut être en résine ou en céramique.
- L’inlay est une prothèse dentaire permettant de reconstruire l’intérieur de la dent. Le matériau est métallique, céramique ou en résine composite.
Les différentes prothèses dentaires amovibles (que l’on peut retirer) qui sont utilisées lorsque l’appui dentaire est insuffisant, que nous connaissons mieux sous le nom de dentier, sont les suivantes :
- L’appareil dentaire partiel, qui remplace plusieurs dents absentes. Sa structure est en métal et il est doté de crochets qui viennent se fixer sur les dents présentes en bouche.
- L’appareil complet vise à remplacer toutes les dents. Il est en résine.
Focus sur l’implantologie
Les soins d’implantologie comportent 3 phases :
- L’implant, c’est-à-dire la vis en titane ou en zircone, implantée dans l’os de la mâchoire : elle remplace la racine naturelle de la dent,
- Le pilier, qui s’insère dans l’implant et va servir de base à la couronne,
- La couronne qui couvre le dispositif et reconstitue définitivement la dent.
Ces trois éléments ne sont pas soumis aux mêmes règles de prise en charge. L’implant et le pilier ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Ils sont inclus dans le forfait « Implantologie » de la Mutuelle.
La couronne est quant à elle prise en charge par la Sécurité sociale et est remboursée par la Mutuelle dans la catégorie « Prothèses dentaires fixes ».
Le forfait « Implantologie » couvre donc uniquement l’implant et le pilier et prévoit un remboursement total à hauteur de 700 euros par dent, limité à 3 dents par année civile.
Focus sur l’orthodontie
Il faut différencier l’orthodontie chez l’enfant de celle chez l’adulte car la prise en charge n’est pas la même.
- L’orthodontie enfant
Pour les moins de 16 ans, la Mutuelle peut rembourser jusqu’à l’intégralité des frais engagés. Il est donc possible d’offrir à vos enfants un traitement qui ne pèsera pas dans le budget familial.
Le praticien vous remettra un devis qui peut s’étendre sur plusieurs années. La Mutuelle vous transmettra une estimation de remboursement qui couvrira le traitement d’une année civile.
Le remboursement s’effectue à la date des soins telle que retenue par la Sécurité sociale. Aucun remboursement ne pourra intervenir en dehors de la période de couverture du contrat Mutuelle, et ce même si une partie du traitement a été réalisé pendant la période couverte.
- L’orthodontie adulte
La Sécurité sociale ne rembourse pas les traitements d’orthodontie au-delà du 16ème anniversaire.
La Mutuelle ne prend donc pas en charge de complément en l’absence de prise en charge par la Sécurité sociale.
Nous appelons votre attention sur cette dépense qui n’est donc pas couverte par les garanties de la Mutuelle.
Quelques rappels sur les remboursements
Sauf exception indiquée dans les garanties, les remboursements de la Mutuelle sont calculés en pourcentage de la base de remboursement appliquée par la Sécurité Sociale
Les garanties Dentaire de la Mutuelle prévoient un plafond de remboursement de 3 500 euros par année civile qui comprend, pour les soins des paniers maîtrisés et libres :
- Prothèses dentaires fixes
- Prothèses dentaires amovibles, provisoires et réparations sur prothèses
- Inlays core et Onlays core
- Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale
- Prothèses provisoires fixes
- Prothèses provisoires amovibles
- Implantologie (implants et pilier sur implants dans les limites indiquées ci-dessus)
Au-delà de ce plafond, les soins ultérieurs de ces catégories seront remboursés uniquement à hauteur du ticket modérateur + 25% de la base de remboursement.
Lorsque des soins pris en charge et non pris en charge figurent sur une même facture, la Sécurité sociale ne télétransmet à la Mutuelle que les actes qu’elle prend en charge. En conséquence, vous devez adresser à la Mutuelle la facture pour les actes qu’elle ne prend pas en charge.
Pour plus d’informations, nous vous invitons à consulter la plaquette des garanties, rubrique « Dentaire »
