Les prothèses auditives : quels remboursements par la mutuelle ?
Les prothèses auditives remboursées par l’Assurance maladie sont prises en charge par la mutuelle du personnel du groupe Société Générale (dans les conditions ci-dessous).
La prise en charge totale dépend de la catégorie de l’équipement : si vous choisissez une aide auditive de classe I (ou panier 100% santé), il n’y a aucun reste à charge (en cas de respect du prix limite de vente par l’audioprothésiste).
Si l’appareil auditif relève de la classe II, le reste à charge est variable. En effet, les tarifs ne sont pas plafonnés pour les équipements de classe II ; l’audioprothésiste est donc libre de fixer le prix de l’aide auditive. Le reste à charge dépendra donc de l’offre que vous avez souscrite.
En consultant un audioprothésiste partenaire du réseau Carte blanche, vous pourrez bénéficier de tarifs préférentiels et de la dispense d’avance de frais. Si votre audioprothésiste n’est pas adhérent du réseau Carte Blanche, la Mutuelle a également un partenariat avec I Santé pour permettre la dispense d’avance de frais.
Dans le cadre d’une aide auditive de classe I, le prix maximal de vente est de 1 400 € pour les patients de moins de 20 ans et de 950 € pour les patients de plus de 20 ans[1].
Dans le cadre d’une aide auditive de classe II, les tarifs sont libres.
Dans tous les cas, une aide auditive est remboursée par oreille tous les 4 ans (48 mois glissants +1jour) à compter de la date d’acquisition de l’audioprothèse précédente (date retenue par l’Assurance maladie obligatoire). Ce délai de renouvellement s’applique pour chaque oreille indépendamment.
Le remboursement se fait sur la base du ticket modérateur + 85 %des frais restant à charge dans la limite de 1900 € par année civile (au maximum 1700 € par oreille). Au-delà de ce plafond, les autres dépenses seront remboursées au ticket modérateur.
En résumé, les contraintes du contrat responsable imposées par l’Assurance maladie spécifient que le plafond annuel de 1900 euros s’entend globalement pour les 2 oreilles mais qu’il ne peut dépasser par oreille 1700 euros.
Quelques exemples :
1. Appareil auditif adulte
Dépense de 1 700 €
L’Assurance maladie rembourse 240 €
La Mutuelle rembourse le ticket modérateur de 160 €.
Le reste à charge est donc de 1 300 € : 1 700€ – 240 € – 160€
Le remboursement complémentaire de la Mutuelle sera de 85% sur 1 300 € soit 1 105€.
- Appareil auditif adulte
Dépense de 2 700 €
L’Assurance maladie rembourse 240 €
La Mutuelle rembourse le ticket modérateur de 160 €.
Le reste à charge est donc de 2 300 € : 2 700€ – 240 € – 160€
Le remboursement complémentaire de la Mutuelle qui devrait être de 85% sur 2 300€ sera plafonné à 1.300€ (plafond de 1.700 – 240€ – 160€).
- Appareils auditifs adulte
Dépense totale de 3 700 € (1.850€ par appareil)
Sur l’appareil numéro 1 :
L’Assurance maladie rembourse 240€
La Mutuelle rembourse le ticket modérateur de 160 €
Le reste à charge est donc de 1 450 € : 1 850€ – 240 € – 160€
Le remboursement complémentaire de la Mutuelle sera de 85% sur 1 450 € soit 1 232,50€.
Sur l’appareil numéro 2 :
L’Assurance maladie rembourse 240€
La Mutuelle rembourse le ticket modérateur de 160 €
Le reste à charge est donc de 1 450 € : 1 850€ – 240 € – 160€
Le remboursement complémentaire de la Mutuelle qui devrait être de 85% sur 1.450€ sera plafonné à 667.50€ (plafond annuel de 1.900 – 1232.50€ déjà remboursé sur l’appareil numéro 1).
Avec le réseau Carte blanche, le professionnel de santé peut établir un devis et une prise en charge. Si l’audioprothésiste vous propose un équipement au tarif libre, il a l’obligation de vous proposer/expliquer la même offre au tarif 100% santé. Les appareillages sont soumis à des règles de pré-requis techniques et de qualité.
[1] A la date de l’article et sauf changement réglementaire
