Dans un hôpital public ou une clinique privée, les frais liés à l’hospitalisation sont pris en charge à 80% par la Sécurité sociale (sauf cas particulier), le reste est à votre charge et/ou peut être pris en charge par la Mutuelle. Dans ce dernier cas, notre opérateur de tiers payant iSanté procède au règlement de la facture. La plupart des établissements hospitaliers sont conventionnés avec iSanté.
Il est à noter que certains établissements refusent de réaliser la demande de prise en charge en invoquant un manque de temps ou en indiquant la réaliser moyennant un coût de 10 euros, deux motifs qui sont illégaux. En signant la convention de tiers payant avec iSanté, les établissements s’engagent à réaliser les prises en charge/facturations via l’opérateur. Il vous suffit donc de leur présenter votre carte de tiers payant pour qu’ils aient toutes les informations nécessaires aux démarches administratives.
A l’avenir, le projet ROC (Remboursement des Organismes Complémentaires) sera mis en place. Il consiste à simplifier le tiers-payant entre établissements hospitaliers et organismes complémentaires en dématérialisant et standardisant les échanges. Ainsi, l’adhérent qui sort de son hospitalisation n’aura plus qu’à payer ce qui restera à sa charge (frais non pris en charge par la Mutuelle).
Les remboursements de dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés aux établissements. Il est nécessaire d’adresser à la Mutuelle le bordereau de facturation destiné au patient (tableau en 2 pages) et la facture acquittée le cas échéant.
De même, tout supplément qui relève de votre confort personnel (coût de la chambre individuelle au-delà du forfait de la Mutuelle, télévision, wifi, etc…) restent à votre charge et ne sont pas inclus dans vos garanties.
Pour anticiper vos éventuels frais, vous pouvez soumettre un devis à la Mutuelle. Il devra comporter, outre l’identité du bénéficiaire des soins, le code prévu pour chaque acte (code de la Classification Commune des Actes Médicaux) ou à défaut le code de regroupement qui sera appliqué par la Sécurité sociale (Acte de Chirurgie, Acte Technique Médical…).
En cas d’actes multiples avec dépassements, la ventilation du dépassement par acte devra être indiquée. La Mutuelle établit son estimation de remboursement sans adhésion du professionnel de santé à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) sauf mention contraire sur le devis.
Vous pouvez consulter notre garantie d’hospitalisation sur le site
